Определение гормонов и их метаболитов
В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые (лютропин — ЛГ, фоллитропин — ФСГ, пролактин — Прл и др.) гормоны и стероидные (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.) гормоны. С помощью исследования мочи определяют экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды, 17-КС) и прегнандиола — метаболита гормона желтого тела прогестерона.
В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и при проведении гормональных проб вместо 17-КС в моче исследуют дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфат (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН) в плазме крови — предшественники тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола также уступило исследованию прогестерона в крови.
Функциональные пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.
Проба с гестагенами определяет выраженность дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1% (10 мг) масляного раствора прогестерона ежедневно в течение 6—8 дней или 1 мл 2,5% (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции) либо 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной реакции через 2—4 дня после отмены прогестерона или через 10-14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный дефицит гестагенов. Отрицательная проба может указывать на глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии (внутриматочные синехии).
Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1% (10000 ЕД) масляного раствора фолликулина ежедневно в течение 7 дней. Инъекции можно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2—4 или 10—14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат, т.е. отсутствие менструальноподобной реакции, указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Положительный результат (наступление менструальноподобной реакции) свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.
Проба с дексаметазоном основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидных препаратов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50—75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение после пробы менее чем на 30—25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу, прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы — отсутствие снижения андрогенов в крови или моче указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Проба с кломифеном проводится при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5—6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25—30 дней после приема кломифена.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.
Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.
Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й минуте содержание Л Г нарастает до овуляторных цифр, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.
Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности.
Количественный метод заключается в определении уровня ß-субъединицы ХГ в сыворотке крови при помощи иммуноферментного анализа. Уровень ß-субъединицы ХГ наиболее интенсивно нарастает до 6-й недели беременности, достигая 6000—10 000 МЕ/л, в последующем скорость роста показателя уменьшается и становится непостоянной. Если уровень ß-субъединицы ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности.
Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ при помощи одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса).
Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко