Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Гипотония и атония матки


Гипотония матки — уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки— является обратимым состоянием. 


Атония матки — полная потеря тонуса и сократительной способности мышц — встречается крайне редко и относится к необратимому состоя­нию.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает мас­сивное кровотечение.

Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:



  • юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;

  • патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изме­нения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);

  • осложнения беременности (длительная угроза прерывания);

  • нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;

  • предлежание или низкое расположение плаценты;

  • ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (ана­филактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);

  • наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболева­ния, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

  • полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагени­тальной патологии и осложнениях беременности а также при массив­ной кровопотере, одновременно способствует формированию «шоко­вой матки» с развитием ее гипотонии или атонии.


Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:



  • кровотечение;

  • снижение тонуса матки.


Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь сни­жаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к сверты­ванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появ­ляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и поло­вых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери.

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводит­ся либо в подключичную, либо в яремную вену. [NEXT_PAGE]

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее вели­чиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие мас­сирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводятутеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 — 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно при­жать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продол­жают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: крово­течение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, разви­вается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблаго­приятным.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточ­ных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги пос­тепенно убирают.

Для тампонады матки использу­ют баллоны Вапп.

При отсутствии эффекта пока­зана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (нали­чие сосудистого хирурга) осущест­вляют перевязку внутренних под­вздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздош­ных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевяз­ка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В—Lynch. После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточ­ном сегменте и дополнительно осу­ществляется контрольное исследо­вание полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади напе­ред; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.

При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стяги­вающие швы.

При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно пере­ливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

При разрывах матки или мягких родовых путей производится их уши­вание, при нарушении гемостаза — его коррекция (см. геморрагический шок).

Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

Профилактика.

1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

2.
У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода вв введение окситоцина.

3.
При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.


Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив