Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Кровотечение в последовом периоде. Нарушение отделения плаценты и выделения последа


Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1% и более от массы тела (1000 мл и более) — массивной. 


Причины кровотечения в третьем периоде родов:



  • нарушение отделения плаценты и выделения последа

  • травмы мягких тканей родовых путей;

  • наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.


Нарушение отделения плаценты и выделения последа


Наблюдается при:



  • а. патологическом прикреплении плаценты;

  • б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

  • в. ущемлении последа в матке

  • г. гипотонии матки


К патологическому прикреплению плаценты относятся:



  • плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболоч­ки матки (placenta adhaerens);

  • приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

  • врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

  • прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (placenta percreta).


Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяже­нии (полное) или локально в одном месте (неполное).

В зарубежной литературе термин placenta adhaerens не используется. Термин placenta accreta подразумевает врастание и объединяет в себе increta и percreta.

Этиология и патогенез

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой обо­лочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия
функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего само­стоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не проис­ходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько коти­ледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечно­го слоя (placenta accreta) или врастает в него (placenta increta), или прорастает его (placenta percreta) (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.

Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, спо­собствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:



  • неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

  • чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

  • послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).


Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.

Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятс­твует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.[NEXT_PAGE]

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться
местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускула­тура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения пла­центы.

Ущемление последа
после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.

Как правило, данная патология наблюдается при неправильном веде­нии последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологи­ческое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения после­да является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период харак­теризуется затяжным течением.

Диагностика.

Точно определить вариант пато­логического прикрепления пла­центы возможно при целенаправ­ленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:



  • расстояние между серозной обо­лочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

  • наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.


Наиболее достоверные данные можно получить при использова­нии трехмерного допплерометрического цветного картирования.

При ручном отделении плацен­ты и наличии плотного прикреп­ления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона  невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа опреде­ляется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое при­крепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:



  • отсутствие признаков отделения плаценты;

  • отсутствие кровотечения.


Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикреп­ление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пере­жать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:



  • отсутствие признаков отделе­ния плаценты;

  • кровотечение.


Кровотечение из плацентар­ной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жид­кая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, вре­менно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновить­ся с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко созда­ет ложное представление об отсутс­твии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при при­менении наружных методов определения отделения плаценты. При наруж­ном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кро­вотечением.


Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив