Специфические осложнения многоплодной беременности. Тактика ведения (часть 1)


При многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обрат­ной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов. 


Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет 5—25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60—100%.

СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, — специфическое осложнение при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации, который наблюдается в 63—74% однояйцевой мно­гоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов при однояйцевой двойне с бихориальным типом плацентации не больше, чем при двуяйцевых двойнях.

При СФФГ артериовенозные анастомозы располагаются не на повер­хности, а в толще плаценты и практически всегда проходят через капил­лярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьи­руют в размерах, числе и направлении.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология разви­тия плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту. Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципи­ент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. Состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недоста­точности, обусловленной гиперволемией.

Диагностика СФФГ. Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ устанавливали ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако зна­чительная разница в уровне гемоглобина и массе тела иногда бывает при бихориальной двойне, в связи с чем в последние годы эти показатели пере­стали рассматривать как признаки СФФГ.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются большой мочевой пузырь у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией. Его двигательная активность снижена при выраженном маловодий.

Методом выбора в лечении тяжелой СФФГ является эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем (так называемая соноэндоскопическая техника). Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет обсле­довать хорионическую пластину вдоль всей межплодовой перегородки, выявить анастомозирующие сосуды и произвести их коагуляцию. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием око­лоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндоскопи­ческой лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты является дренирование избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Этот паллиативный метод лечения, который может применяться неоднократно в процессе беременности, не устраняет причину СФФГ, но способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты. Это в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности в следс­твие снижения внутриматочного объема. Эффективность амниодренажа под ультразвуковым контролем составляет 30—83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопичес­кой лазеркоагуляции и повторных амниодренирований состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18—37%).


Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер


Было полезно? 0



  • 13 983
  • 1
Запишитесь к врачу, в клинику или диагностический центр крупных городов России прямо с нашего сайта. Для этого напишите в чат менеджеру сайта и Вам помогут выбрать лучшего специалиста в режиме ONLINE.

Комментарии 1
Iola
Iola от Вчера, 03:56
6 billion gain when Mars Inc bought Berkshire's preferred
stock investment in the Wrigley periodontal business.
Wells fargo online login wells fargo login wells fargo 401k login One almost lost
her arm after being injured in an explosion activists
blame on police after a tense standoff in November, where police turned a water cannon on protesters with temperatures well below freezing.
ARNOLD: David only desires to use his first name for nervous about damaging his job prospects a lot more.
Wells fargo login in [url="https://loginto.us.com/"]wells
fargo bank login[/url] wells fargo rewards login In addition, the labs contributed greatly on the local
economy.
Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив