Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Ведение родов при узком тазе


Ведение родов при узком тазе менялось от возможности «пробных родов» у первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, осо­бенно при сопутствующей акушерской патологии. В данное время само­произвольные роды допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для рождения плода. 


В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности. Показания к кесареву сечению:



  • анатомически узкий таз при сужении III—IV степени (встречается крайне редко);

  • • сужении таза 1— 2 степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);

  • • экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие про­хождению плода;

  • • резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;

  • • разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.

  • • аномалии развития половых органов;

  • • возраст первородящих 30 лет и более;

  • • рубец на матке после операции;

  • отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беремен­ность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;

  • • перенашивание беременности;

  • • крупный плод (3800—4000 г и более);

  • • тазовое предлежании;

  • • хроническая гипоксия плода;

  • • разгибательные предлежаниях головки плода.


Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом.  Роды через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степе­ни, небольших размерах плода (до 2800—3000 г) и затылочном предлежании плода. При данных условиях исход родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силой родовой деятельности.

При ведении родов необходимо контролировать:



  • • функцию жизненно важных органов;

  • • характер родовой деятельности;

  • • конфигурацию и механизм рождения головки;

  • • скорость продвижения головки по родовым путям;

  • • сердечную деятельность плода;

  • • состояние родовых путей, матки и в первую очередь ее нижнего сег­мента, расположение контракционного кольца.


Особое значение в родах имеет определение соответствия размеров голо­вки плода и таза роженицы.

Оценка общего состояния и функции органов проводится по общепринятым тестам: окраска кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, темпера­тура тела. Переполнение мочевого пузыря, невозможность самостоятель­ного мочеиспускания могут определяться как механическим сдавлением мочеиспускательного канала, так и рефлекторными нарушениями, нередко обусловленными перерастяжением нижнего сегмента матки. Обе причины могут указывать на несоответствие размеров головки и таза. Во время родов роженица должна регулярно мочиться или мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Возможность катетеризации исключает элемент при­жатия мочеиспускательного канала головкой.

Характер родовой деятельности. Для современной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности роды при узком тазе целесо­образно вести с использованием партограмм и тонзилометрических дат­чиков, позволяющих измерять частоту и интенсивность схваток и создавая партограмму.

Для контроля раскрытия шейки матки проводится влагалищное иссле­дование, которое обязательно после излития околоплодных вод и каждые 3—4 ч на протяжении родов.

При выявлении слабости родовой деятельности и отсутствии несораз­мерности между головкой и тазом возможно дозированное использование окситоцина с помощью инфузоматов. При введении окситоцина роды целесообразно обезболить при помощи анальгетиков, спазмолитиков, эпидуральной анестезии.

Оценка состояния плода. В родах при узком тазе очень важно оценить спо­собность головки к конфигурации и ее продвижение по родовым путям, а также контролировать сердечную деятельность плода.

О способности головки к конфигурации можно судить по плотности и подвижности костей относительно друг друга, зависящих от ширины и эластичности родничков и швов.

При влагалищном исследовании необходимо определить, соответству­ет ли механизм родов имеющейся форме и степени сужения таза. Об этом можно судить на основании расположения большого и малого родничков, стреловидного шва, его отклонения от мыса, величины и локализации родовой опухоли.

При выраженной конфигурации головки и большой родовой опухоли иногда сложно, особенно при недостаточном опыте, определить располо­жение большого сегмента головки в той или иной плоскости малого таза. Результаты наружного акушерского (3-й и 4-й приемы Леопольда) и влага­лищного исследования помогают составить истинную картину нахожде­ния головки и ее продвижения. [NEXT_PAGE]

Выраженная конфигурация головки способствует ее продвижению по родовым путям, но не безразлична для плода, так как связана с опасностью внутричерепных кровоизлияний.

В родах при узком тазе, особенно во втором периоде, необходимо постоян­но оценивать состояние плода, проводя кардиотокографию для своевремен­ной диагностики гипоксии. Появление признаков гипоксии служит показа­нием к экстренному родоразрешению, чаще путем кесарева сечения. Состояние мягких родовых путей должно находиться под тщательным наблюдением. Обращают внимание на особенности шейки и нижнего сег­мента матки, наружных половых органов, которые при длительном стоя­нии головки в одной плоскости становятся отечными.

Плотное соприкосновение головки с костями таза может приводить к ущемлению между ними шейки матки, которая представляет собой отеч­ный валик, иногда больших размеров, что выявляется при влагалищном исследовании. При раскрытии шейки на 8 см и более и расположении голо­вки малым сегментом в плоскости входа шейку можно заправить за головку без особого усилия. Если заправить шейку матки не удается, особенно при затрудненном мочеиспускании, роды следует заканчивать путем кесарева сечения.

Значительное перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки, о чем свидетельствует высо­кое и косое расположение концен­трационного кольца, говорит об угрозе разрыва матки и является показанием к экстренному кесареву сечению.

Соответствие размеров головки плода и таза роженицы. При ведении родов через естественные родовые пути выявления соответствия раз­меров головки и таза является клю­чевой задачей. Для его определения используют следующие признаки.

Симптом Вастена дает истинную картину при регулярной родовой деятельности; излитии око­лоплодных вод; полном или почти полном раскрытии шейки матки; головке, прижатой ко входу в таз или малым сегментом в плоскости входа в таз.

Акушер кладет ладонь на наруж­ную поверхность симфиза и пере­мещает ее на предлежащую головку. При этом:



  • симптом Вастена отрицатель­ный — передняя поверхность головки находится ниже плос­кости симфиза. Возможны роды через естественные родо­вые пути;

  • симптом Вастена вровень — передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом — незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к кон-фигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;

  • симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность голо­вки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естест­венные родовые пути невозможным — необходимо кесарево сечение.


При оценке признака Вастена необходимо учитывать характер вставле­ния головки. При переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он может быть вровень или даже отрицательным при нали­чии несоответствия размеров головки и таза.

Размер Цангемейстера является цифровым выражением соответствия раз­меров таза и головки. Для определения соразмерности таза и головки сопос­тавляют величину наружной конъюгаты с расстоянием от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки, измеренный тазомером. При соот­ветствии размеров головки и таза наружная конъюгата должна быть больше на 2—3 см, чем размер от надкрестцовой ямки до головки. При их одинаковых значениях или превышении размера Цангемейстера над размером наружной конъюгаты можно предполагать несоразмерность таза и головки.

Соразмерность таза и головки чаще всего приходится определять в конце первого — начале второго периода родов. Наиболее ответственным является второй период родов, во время которого головка продвигается по плоскостям малого таза. Резкая конфигурация головки еще в плоскости входа в таз, несоответствие ее продвижения раскрытию шейки матки долж­ны насторожить врача. В этой ситуации необходимо своевременно решить вопрос об родоразрешении путем кесарева сечения, пока не упущена такая возможность.

При низко стоящей головке большим сегментом в узкой части, в выходе таза, отсутствии ее продвижения, вторичной слабости родовой деятель­ности или острой гипоксии плода роды приходится заканчивать вакуум-экстракцией плода, что чревато травматическими повреждениями матери и плода.

В конце второго периода родов производится перинео- или эпизиото-мия. При этом необходимо рассчитать силу потуг таким образом, чтобы окончание рождения головки пришлось на начало потуги, чтобы вслед за головкой к кон цу ее родился плечевой пояс. Иначе тракции за головку, про­изводимые для рождения плечевого пояса, вне потуг чреваты дополнитель­ными травмами, в первую очередь, шейного отдела позвоночника плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах для профилактики кро­вотечения используют окситоцин.

В послеродовом периоде осуществляется контроль инволюции матки, функции мочевого пузыря, состояния лонного сочленения.


Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив