Рубрики


Рекламные ссылки:



Учебник по медицине / Фтизиатрия / Клинические формы вторичного туберкулеза (часть 2)

Клиника Экспертных Медицинских Технологий

Клиника предоставляет широкий спектр медицинских услуг, специализируясь на диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, кардиологии, ревматологии, неврологии, ортопедии, флебологии и спортивной медицине. Подробнее...


Туберкулема легких

Туберкулемы возникают у физически крепких людей при сниженной вирулетности и патогенности туберкулезной инфекции и повышенной резистентности организма человека к возбудителю туберкулеза. Поэтому формирование туберкулем часто происходит без клинических проявлений. В таких случаях они обнаруживаются при профилактических флюорографических осмотрах. По клиническому течению туберкулемы могут быть стабильными (стационарными), прогрессирующими и регрессирующими. У большинства больших течение туберкулем доброкачественное со стабильной клинико-рентгенологической картиной или редкими обострениями без признаков рентгенологического прогрессирования. У таких больных самочувствие вполне удовлетворительнее, трудоспособность не нарушена. У 10-25 % больных процесс прогрессивен, что сопровождается ухудшением состояния, признаками интоксикации, локальными симптомами, бактериовыделением. Физикальные методы исследования у больных туберкулемами не выявляют патологии. Только при туберкулемах крупных размеров можно уловить укорочение перкуторного звука и измененный характер дыхания (жесткое, бронхиальное, шум трения плевры). В фазу распада можно услышать скудное количество мелкопузырчатых влажных хрипов.

Лабораторные данные

В гемограмме большинства больных туберкулемами патологии не отмечается. У 20 % больных главным образом при наклонности к прогрессированию процесса могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.

Туберкулез бронхов у больных туберкулемами встречается редко, так как специфические изменения в бронхах локализуются обычно в непосредственной близости от туберкулемы, на уровне впадения их в полость распада. При бронхоскопии выявить такие изменения не представляется возможным.

Обнаружение возбудителя туберкулеза в мокроте у больных туберкулемами зависит главным образом от фазы распада. При туберкулемах в фазе распада МБТ обнаруживается в 80-90 % случаев, без распада - в 30-45 %.

Рентгенологические данные

Рентгенологически туберкулема представляет собой участок затемнения более 1 см в диаметре с четкими контурами. Такую тень называют фокусной. У 75 % больных обнаруживаются единичные туберкулемы, у 25 % - множественные. По величине различают мелкие туберкулемы (1-2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (4 см и более). Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаще в правом (55 %), реже - в левом (45 %) легком. Обычно туберкулемы локализуются в I, II, VI сегментах. Форма туберкулем округлая или овальная. Структура тени может быть однородная, но чаще неоднородная за счет участков просветления, включения очагов, кальцинатов. В туберкулемах часто наблюдается эксцентричный, реже - центральный или множественный распад. Полость распада обычно бывает щелевидной, серповидной или овальной формы. При возникновении распада от туберкулемы к корню легкого может определяться так называемая дорожка в виде линейных теней за счет периваскулярного и перибронхиального воспаления. Контуры туберкулемы четкие, большей частью гладкие, реже - фестончатые (при конгломератном типе). Вокруг туберкулемы обнаруживаются единичные или множественные очаговые тени, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные наложения.

Рентгенологически прогрессирование может проявляться увеличением размеров туберкулем, возникновением распада, появлением очагов обсеменения. Регрессирующее течение туберкулем имеет следующие варианты: 1) уменьшение в размерах; 2) исчезновение туберкулем путем дробления (фрагментации) на очаги; 3) исчезновение туберкулем в результате отторжения казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости. При этом необходимо отметить, что казеоз никогда полностью не рассасываются, для них возможен только первый вариант регресса - уменьшение в размерах, в связи с чем больных казеомами оперируют через 2-4 месяца от начала лечения. У больных с туберкулемами инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулемами возможно рассасывание процесса, поэтому выход на операцию решается в более поздние сроки (до 6 месяцев лечения).

Лечение больных туберкулемами строится на общих принципах комплексной терапии. Препаратом выбора является этамбутол, так как в эксперименте достигнута фрагментация туберкулем на очаги при его применении. Химиотерапия проводится сочетанием препаратов и средств, повышающих проницаемость тканей. В период химиотерапии следует определить необходимость хирургического лечения. Операция показана больным с крупными туберкулемами (4 см и более), при сохранении распада и бактериовыделения через 4-6 месяцев терапии, при затрудненной дифференциации туберкулемы и опухоли легкого.[NEXT_PAGE]


Кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез является одним из проявлений деструктивного туберкулеза легких, частота которого составляет 30-40 % среди впервые выявленных больных. Кроме кавернозного туберкулеза, к деструктивным процессам относятся фаза распада при любой форме болезни и ее необратимая, конечная форма - фиброзно-кавернозная.

Клинически кавернозная форма протекает бессимптомно либо малосимптомно с проявлением таких умеренно выраженных интоксикационных симптомов, как слабость, утомляемость, сниженная работоспособность, потливостъ, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы. Могут выявляться и грудные симптомы: покашливание с выделением небольшого количества мокроты и непостоянные локализованные боли в груди.

Лабораторные данные

Со стороны гемограммы отмечаются либо умеренно выраженные (небольшое ускорение СОЭ, лимфопения, палочкоядерный сдвиг влево) изменения, либо эти изменения без существенных отклонений от нормальных показателей.

В мокроте у больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких обнаруживаются микобактерии туберкулеза, хотя в целом для данной формы характерно более скудное и относительно редкое бацилловыделение. Вышеизложенное оправдывает многочисленные (не менее 5-6 раз подряд) поиски МБТ в мокроте с применением различных методов исследования, включая и метод посева.

Рентгенологические данные

Высокой степенью информативности отмечаются рентгенографический и томографический методы исследования opганов дыхания. При этом рентгенорафически процесс локализуется в вехнезадних легочных сегментах (I, II, VI) и представлен участком просветления, чаще округлой или овальной формы, окруженным замкнутым, кольцевидным, неравномерным по толщине затемнением (это стенка полости), имеющим среднюю интенсивность, при хорошо подчеркнутых внутренних контурах ее стенки и при наличии вокруг полости немногочисленных теней линейного характера и очагов, которые могут иметь различную рентгенологическую характеристику.

Лечение деструктивного туберкулеза, помимо использования медикаментозных препаратов, часто требует применения коллапсотерапии и хирургии.[NEXT_PAGE]


Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

С течением времени у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких определяются ограничения в их подвижности, а корни легких подвергаются процессам уплотнения и фибротизации. Возможно и нарастание процессов деформации со стороны реберного каркаса грудной клетки и позвоночного столба, с годами развиваются пневмосклероз, эмфизема. Все это создает предпосылки для формирования у таких больных дыхательной и сердечной недостаточности.

Значительная часть больных предъявляют жалобы на одышку, кашель с мокротой, слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание и повышение температуры тела до фебрильных и более высоких цифр. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, иногда цианоз и акроцианоз. Некоторые больные выглядят старше своих лет. У них отмечаются слабое развитие подкожно-жирового слоя, снижение тонуса и атрофия мышц. Грудная клетка ассиметрична, уплощена на стороне поражения, заметно отстает при дыхании. Перкуторно над участками уплотения легочной ткани отмечается укорочение или притупление легочного звука, а над большими кавернами выявляется звук с тимпаническим оттенком. Дыхание бронхиальное или амфорическое, на фоне которого выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Функциональные нарушения со стороны нейроэндокринной системы проявляются ослаблением корковых процессов, дистонией вегетативного отдела нервной системы, уменьшением функций щитовидной железы и надпочечников. Подавляется функция желез желудочно-кишечного тракта, снижается секреция желудочного сока, ферментов кишечника, снижается и антитоксическая функция печени.

Для больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких более характерно волнообразное течение, когда период прогрессирования сменяется коротким или более продолжительным затиханием с относительной стабилизацией. Благоприятный исход при этой форме легочного туберкулеза встречается редко и обычно наблюдается у больных с относительно высоким уровнем сопротивляемости с переходом изменений в цирротический туберкулез легких. В то же время при длительном течении с тенденцией процесса к неуклонному прогрессированию возможен смертельный исход ввиду нарастающей интоксикации или в связи с развитием терминальной вспышки по типу казеозной пневмонии.

Большую опасность для жизни больного представляют и такие осложнения, как легочное кровотечение, приводящее к смерти ввиду развития асфиксии, и спонтанный пневмоторакс, который заметно утяжеляет состояние больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, особенно в случае развития гнойного плеврита.

Лабораторные данные

Со стороны гемограммы в период обострения определяется ускорение СОЭ до 35-40 мм/ч и более, умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения и моноцитоз, снижение альбуминов и нарастание альфа-, бета- и гамма-фракций глобулинов. В мокроте, как правило, выявляются микобактерии туберкулеза, которые нередко могут быть устойчивыми к одному или нескольким специфическим химиопрепаратам.

Рентгенологические данные

Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких характеризуется большим многообразием. В легочной ткани, чаще в верхних отделах, определяется один или несколько участков просветления, имеющих неправильную форму, четкий внутренний контур, высокоинтенсивную стенку. В прилежащих и более отдаленных участках легочной ткани определяются тени линейного, тяжистого характера, отличающиеся повышенной интенсивностью и четкими контурами, плевральные наложения, а в период выраженного прогрессирования появляются участки инфильтрации, в которых могут выявляться формирующиеся полости. Корни легких ввиду развивающегося в них склероза деформируются. Корень легкого на стороне поражение, будучи втянутым в сморщивающий процесс верхней доли, смещается вверх, а крупные сосудистые стволы, входящие в хвостовую часть корня, приобретают более вертикальное направление (симптом "падающего дождя" или "плакучей ивы").

Лечение начинают с 3-4 противотуберкулезных препаратов, причем препараты вводят внутривенно, внутрибронхиально, непосредственно в каверну или окружающую ее ткань легких.

Больным с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза показано оперативное лечение.[NEXT_PAGE]


Цирротический туберкулез легких

Цирротический туберкулез - это активная, медленно прогрессирующая форма туберкулеза, которая характеризуется массивным разрастанием грубой соединительной ткани в легком, плевре в результате инволюции различных клинических форм туберкулеза легких, специфических плевритов, а также вследствие некоторых хирургических вмешательств по поводу туберкулеза органов дыхания.

Среди симптомов, связанных с поражением бронхо-легочного аппарата и плевры, ведущими являются жалобы на одышку, сухой кашель беспокоит больных почти постоянно. Часто кашель сопровождается выделением мокроты. Выделение мокроты обычно скудное, но при активации вторичной флоры и обострении бронхоэктазов больные выделяют значительное количество слизисто-гнойной или даже гнойной мокроты. Иногда больные жалуются на тянущую и неопределенную боль, наступающую обычно при перемене погоды. Одышка в начале заболевания и при ограниченных процессах наблюдается обычно только при физическом напряжении. При распространенных циррозах она неуклонно прогрессирует и в далеко зашедших случаях резко выражена даже в состоянии покоя. Сосудистые нарушения проявляются одним из самых грозных симптомов при цирротическом туберкулезе - кровохарканьем и кровотечением. Причиной возникновения кровохарканья при этой форме является разрыв аневризматически расширенного перерожденного сосуда. Вены варикозно-расширенные и проходят в фиброзированной перибронхиальной и межуточной тканях, а также в стенках расширенных альвеол и бронхиол. Даже небольшое физическое напряжение может привести к разрыву сосудов в этой зоне.

Физическое исследование при цирротическом туберкулезе выявляет полиморфные изменения. Осмотр грудной клетки в случаях одностороннего цирроза устанавливает западение грудной клетки в верхнем отделе или сужениe всей половины грудной клетки. Межреберные промежутки над областью цирроза сужены, позвоночный столб сколиотически искривлен, пораженная сторона отстает при дыхании. При двустороннем циррозе грудная клетка приобретает бочкообразную форму, верхние отделы ее несколько сужены, а нижние расширены. Пальпация грудной клетки в случаях нерезко выраженных цирротических изменений выявляет усиленное голосовое дрожание. При одностороннем верхнедолевом циррозе легкого определяется положительный симптом "вилки", пальпаторно определяется смещение сердечного толчка в пораженную сторону. При перкуссии над областью цирротических изменений определяется укорочение перкуторного тона, доходящее до полной тупости, что зависит от массивности плевральных наслоений. При верхнедолевых циррозах в нижних отделах этого легкого, а иногда и в противоположном легком определяется перкуторный звук с коробочным оттенком (викарная эмфизема). При двусторонних цирротических изменениях перкуторный тон на всем протяжении ясный. При одностороннем поражении у больных отмечается смещение границ сердца в ту же сторону. Аускультация выявляет полиморфную картину. Чаще над цирротическим участком дыхание жесткое или даже бронхиальное. Реже прослушивается ослабленное дыхание (из-за плевральных наслоений либо викарной эмфиземы). Часто выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, обусловленные бронхоэктазами, и разлитые сухие хрипы, свидетельствующие о хроническом бронхите. Над участком ограниченного цирроза прослушивается жесткое дыхание со скудными сухими или мелкопузырчатыми влажными хрипами.


Течение и прогноз цирротического туберкулеза зависят от распространенности, давности цирротических изменений, осложнений и сопутствующих заболеваний. Ограниченные циррозы больные продолжительное время могут не ощущать. В случаях распространенных цирротических изменений в клинической картине больного цирротическим туберкулезом постепенно нарастают явления синдрома хронического легочного сердца. Когда же правый желудочек ослабевает, появляются застойные явления в печени, отеки нижних конечностей. Это уже легочно-сердечная недостаточность, которая у таких больных может быть различной степени выраженности. Наиболее грозным осложнением цирротического туберкулеза является легочное кровотечение и кровохарканье, которые могут повлечь за собой явления аспирации с развитием аспирационной пневмонии, а также летальный исход.

Лабораторные данные

Измерения периферической крови при цирротическом туберкулезе связаны с фазой специфического процесса и характером сопутствующих заболеваний. При не осложненном течении процесса и отсутствии обострения количество лейкоцитов и гемограмма обычно не изменены, COЭ нормальная или умеренно повышена. В случае интоксикационного синдрома при активации инкапсулированных очагов наблюдаются умеренно выраженное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопения.

Микобактерии туберкулеза при цирротическом туберкулезе обнаруживаются редко.

Рентгенологические данные

Рентгенологическое исследование при цирротическом туберкулезе выявляет чрезвычайно пеструю картину, связанную с распространенностью поражений, их локализацией и генезом процесса. Для одностороннего верхнедолевого цирротического туберкулеза характерна интенсивная негомогенная тень, на которой плохо дифференцируются передние концы ребер. На ее фоне определяются светлые участки округлой формы, а также тени линейного характера. Объем пораженного участка уменьшен, в области поражения сужены межреберные промежутки и скошены ребра. Характерно смещение средостения и трахеи в сторону поражения.

Лечение

Терапия больных цирротическим туберкулезом легких направлена на основное заболевание (туберкулез), а также на сопутствующие заболевания и осложнения. В период обострения специфического и неспецифического процессов необходимо устранение вспышки. Туберкулостатическую терапию проводят в этот период двумя препаратами до снятия явлений интоксикации. Специфические химиопрепараты применяют для противорецедивного лечения в весенне-осенний период.

При одностороннем циррозе возможно применении хирургического вмешательства (удаление доли, сегмента, инфицированных бронхоэктазов).[NEXT_PAGE]


Клиническая картина туберкулезного плеврита. Сухой (фибринозный) плеврит.

Туберкулезный плеврит - клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся воспалением плевры и накоплением в плевральной полости экссудата. Развитие плеврита при туберкулезе обусловлено прежде всего тесной топографической связью плевры с легкими и внутригрудными лимфатическими узлами, а также патофизиологическими биохимическими и иммунологическими сдвигами, наступающими в организме при этом заболевании.

Выделяют 2 основные формы плеврита: сухой (фибринозный) и экссудативный.

Сухой (фибринозный) плеврит развивается в результате перифокального воспаления и вследствие туберкулеза плевры. Фибринозный плеврит возникает на ограниченном пространстве и может быть верхушечным, диафрагмальным, парамедиастинальным и костальным. Плевра при сухом плеврите мутна, утолщена и на отдельных участках гиперемирована. Туберкулезные высыпания на плевре могут быть немногочисленными. Поверхность воспаленной плевры покрывается наложениями фибрина. С развитием процесса происходят организация фибрина и образование сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.

Начало фибринозного плеврита может быть и острым с повышением температуры, недомоганием, появлением болей при дыхании, сухого кашля и небольшой одышки. Болевой синдром, различный по локализации, интенсивности и характеру, выступает при этом на первый план. Боли могут быть острыми (колющими, режущими) или тупыми; они всегда связаны с дыханием, что вынуждает больного дышать поверхностно. Из-за болей пациенты предпочитают лежать на здоровом боку; пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании. При пальпации грудной клетки определяются болезненность на стороне поражения и рефлекторное напряжение отдельных групп мышц. Перкуторный звук над стороной поражения слегка укорочен. Подвижность нижних легочных краев на пораженной стороне ограничена. При аускультации дыхание над участками воспаления может быть ослабленным, на его фоне выслушивается шум трения плевры (от нежного, выслушиваемого на ограниченном участке, до распространенного, грубого, напоминающего хруст снега). Рентгенологически ограниченный фибринозный плеврит проявляется легким диффузным помутнением соответствующего участка легочного поля, ограничением подвижности диафрагмы и некоторой деформацией ее контуров. Рентгенологические признаки становятся более отчетливыми при массивных плевральных сращениях. В гемограмме отмечаются умеренный лейкоцитоз (до 11-12 * l0 9/л), умеренный палочкоядерный сдвиг (до 10-12 %), уменьшение количества эозинофилов, увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч.

При лечении целесообразно применение согревающих компрессов, отвлекающих средств: банок, горчичников, йодных сеток, мазей с меновазином, иглорефлексотерапии, антипиретиков, анальгетиков. Данная терапия проводится на фоне полноценной противотуберкулезной терапии длительностью не менее 6 месяцев, а при наличии легочного процесса - до 12 месяцев.

Сухой плеврит большей частью протекает благоприятно и заканичивается излечением. Но иногда он приобретает peцидивирующий характер, что чаще связано с обострением или прогрессированием процесса в легких или в лимфоузлах.








Опрос

Боитесь ли врачей?Варианты ответа:






Ссылки

© MedicHelp.ru Все права защищены.
Вся информация на сайте носит лишь ознакомительный характер. Перед применением любой информации обязательно проконсультируйтесь со специалистом. При использовании материалов активная ссылка на medichelp.ru обязательна.